高齡化社會－關於長照產業政府政策(2)

「不足」？

日本目前申請入住特別養護老人住宅（特養）的人數，接近三十萬人，幾乎跟入住的人數相當。這個數字則是實行介護保險之前的五倍以上。「老人福利設施不足」成了介護產業的現狀－有趣的是，「有料」，意味著要另外支付自費項目的老人住宅，入住招募的廣告則是充滿了網路、報章雜誌，只要願意付錢不需等待就能馬上入住。但這些有料老人住宅的入住費用多半高得嚇人，跟只需付出部分自行負擔費用的特養相比，根本不能比較。

為此，許多關心社會福利的人便高呼「社會福利設施不足」，政府應該擴張興建。



這是一個典型的服務公共化造成的市場失靈現象：有一側通用窗口，排隊的人經過漫長的等待後可以用一個統一訂價買票搭乘迪士尼樂園的太空山（只是這個太空山漫長的隧道出來以後，來到的是天國或地獄）；另一側則空空盪盪沒什麼人，但價格是通用窗口的十倍。

這時候空蕩的窗口會被批評為什麼「要收那麼貴」、「不願意降價造福社會」，以及許多憤慨的左派青年會怒吼要將所有服務公共化、把財團趕出這個市場。這是因為他們不知道，造成這個排隊現象的，正是那個單一通用窗口僵固的價格機制。

在原始沒有任何政府干預的情況下，長期照護的老人院市場可能會分化出數個產品等級如下：

☆：負擔不起的人享受的服務，要嘛不是志工貢獻愛心（使用捐助者的錢）營運的服務、就是收取極廉價費用，但照護的服務品質足以鬧上社會新聞。
☆☆：靠低廉的價格換來低落的服務品質，雖然不會動不動虐待老人，卻不知道用極其壓榨的工資請來的外傭，低落的素質以及工作態度會不會是一顆未爆彈。（因為仲介業者靠著不正當關係壟斷的仲介，外傭往往被課以非常高額的傭金，實際上領的工資非常低）
☆☆☆：以低工資的本土勞工維持營運，比較不可怕，價格也比較高。
☆☆☆☆：令人安心的服務品質，但價格恐怕只有收入相當不錯的人會安心。
☆☆☆☆☆：入住的人通常不在乎價格。

但因為一顆星跟兩顆星的慘狀引起了政府的介入，全民長期照護保險便因此誕生。為了讓原本負擔一顆星的人也能負擔的起，因此使用長照保險服務的人的自行負擔價格，往往會設定成跟一顆星的價格一樣、但服務品質卻要求要是三顆星（以上）。除非政府投入資金的資本優勢非常地大（公共資金往往是高度開發國家中，資本成本最低的出資者）、足以省下非常多資本成本，否則這個訂價難以避免虧損。

為了彌補虧損，唯一的方法就是假收保費之名、行加稅之實－保費費率與所得掛勾（台灣人經過健保費率改革後應該很清楚了，這是幾乎不可能避免的結果）。但真正的問題卻不是在這裡，真正的問題是，這個政府干預造成了嚴重的供需失衡。

由於最後仍然為了彌補虧損、各個所得級距的人都被按照其所得課繳了保費。由於這些保費是不可抗拒的（以日本而言是被迫的，德國的可退出），因此所有被課保費的人的偏好選擇問題，從原本單純的用自己可負擔的預算選擇最好的選項，變成必須考慮機會成本的問題：

(a)繳納公共強制保費，用低廉的自行負擔享受公共服務

(b)繳納公共強制保費，用適中的費用使用在無干預的情況下原本會做的選擇。

這個時候，除非公共服務的品質遠遠低於這個消費者當初在無干預情況下會選的服務品質，否則消費者選擇(a)是非常合情合理的。這也是為什麼在公共服務的競爭下，往往只剩下VIP醫療、或是高級老人住宅能夠存活。只要等待成本不會高到足以讓消費者寧願把保費丟到水裡，否則消費者只能苦命地等著太空山的入口鐵鍊被工作人員打開。

但這並不能解釋為什麼「特養」的設施數會不足；只要政府補助灑下去，能賺錢照理來說會開得四處都是，怎麼會不足？這是因為政府制定的費率，根本無法考量擴張風險的緣故。

中小企業進行據點擴張投資時，承受的往往是巨大的財務風險。就算是一樣的利潤波動，資本密集度越高、財務槓趕越大，破產的風險也就越大。企業可以靠著購併讓單一據點虧損造成倒閉的風險降低、可以靠異業投資來分散風險，甚至可以微幅拉高訂價來戲劇性地降低破產機率。在高槓桿、高度資本密集的環境下「避免破產」是很重要的一環，但這個營運的成本，並不在政府給付費率的計算之內，而這造成了領取政府給付的事業主，寧可用較低規模的擴張速度營運（甚至在實施介護保險制度後縮減規模）。

這時候傳統常見的左派反撲是：事業主少領一點股利，不就可以支應了嗎？

而這是根源於對公司財務的無知，才會有的反應。

一個市場上並非所有的企業、所有的機構，都擴張速度緩慢。只有那些經營狀況在死線上、配不了什麼股利的企業死氣沉沉無法擴張據點。以日本的情況來看，靠著cost down與規模經濟、營收漂亮的上市公司，擴張速度依然快速，真正擴張不了據點、甚至有時被迫要收掉營收效率過低據點的，反而都是那些賺不了多少錢的中小企業；就算有盈餘，但那並不表示現金流足以支撐開展第二間、第三間店，在這種情況下配息不繼續擴張才是正確選擇，因此形成了「經營方賺錢領分紅不願擴張規模」的結果。

這種營運利潤不足以支撐擴張的小型業者，所佔的份額並不小。

無法透過規模經濟大規模降低成本靠著「及格」品質提供服務賺大錢的中小企業，本可靠著提供差別化的服務，收取稍微高的費用以支撐擴張的風險、擴展到更大的規模。但是統一定價制度砍掉了他們擴張的空間，甚至侵蝕掉了利潤。台灣的健保實施後，大量的中小型醫院倒閉，亦是相同的原理。只是老人長照市場尚未養大，所以就算實施了全民長照保險制度，也不會「出現」大規模倒閉潮－多數還未出生，便已夭折，就如中國的女嬰一樣。

「醫龍」劇集中，慘澹經營、靠著理念苦撐的醫院敵不過有VIP醫療、先進設備與大招牌的大學附設醫院瀕臨破產；靠著一個朝田龍太郎可以讓螢光幕前的觀眾叫好，但在現實中大多數的朝田龍太郎面臨著過勞死的末路。那些為中小型長照業者服務的人員，跟經營者一起承受著沒有未來性的經營氣氛，就算想要提供較好的服務，他們沒有達到最適水準的資本規模、也無法靠著僵固的公共給付幫助他們擴張到較佳資本規模，注定了他們必須被大型機構擊敗的命運。

「特養」的不足，其實根本就是介護保險為了讓所有人都強迫使用同一種服務搞出來的問題罷了。

為了幫助最低級距所得的人得到堪用、「人道」的服務，真的只有強迫人們加入公共體系一途嗎？健保、長照保險，真的有「省」到，還是人們為了不切實際、甚至只省小條開大條的省，付出痛苦的等待成本呢？