健保導致醫療人力供給衰退之後

看得到吃不到改變成看得到不一定吃得到

台大外科總醫師出走投入私人醫學美容整形外科，掀起了相當大的波瀾。一個、兩個醫師出走，或是五大科實習住院醫師短缺，都不如『台大』外科總醫師出走來得令人震驚。這是因為，台大不僅象徵外科權威、地位，能在台大醫院擔任總醫師的人，自然不會是考慮錢遠大過於熱忱或是志向的醫生，在這樣艱困的工作崗位上，若非對醫學的奉獻心與對高階外科技術的狂熱，是待不住也承受不住這個責任的。而由於待遇的劇烈緊縮，導致醫師大量轉往醫美或是較不需要犧牲生命值班，而沒有任何生活品質與家庭生活的科別，或者是有本錢者早日獨立開業，在地方小鎮看看感冒，能過活就好。



有許多人提出了在健保前提下，如何改善醫師待遇的方案；其中一個是醫療行為除罪化（好薩馬利亞人法案），但卻卡在台灣司法界的威權心態，難以通過（日本亦有類似的問題）。另一個問題是，理論上在現行給付制度下，醫院必須靠藥價差來維持一定程度利潤，以便供應因為健保將收費定死、而實際上是虧損的看診營收。這種結構造成小醫院的倒閉，資源以及人力便集中在較有藥品議價能力、能賺取較大藥價差以維持營運的大醫院上。

雖然這種資源集中並不能保證大醫院的獲利較佳，但對於醫院這種企業而言，保障營運的穩定以及財產設備的安全，可以說是常識。中、大型醫院竟然可以放任病患家屬對醫護人員施行暴力，而沒有讓警衛保護員工安全，可以說是匪夷所思。這種另一層面的工作環境惡劣，亦是台灣醫護人力短缺惡化的另一因素。改善醫護人員的工作環境，應是另一個可以避免醫療人力流失的方法。

但在這些對策之外－我們可以稱之為『節流』對策，盡可能避免醫護人員繼續流失－是否能夠有別的『開源』政策，可以提高醫師的收入，並藉此重新找回人力對五大科的投入呢？

有一種方式叫做『插隊費』。

用錢換時間

插隊費的研究主要來自於隊列問題(queue)的衍生。由於處理『物件』需要時間，因此當需要處裡的物件數量高過處裡的能力時，便會產生佇列，也就是以人類社會的情況來說，會有很多人在排隊。熱門麵店會有很長的排隊、游樂園的熱門設施會有長長的人龍，而以這邊要討論的問題來說，就是當醫療人力不足以處理由於健保實施而使看病成本減低所產生的大量病患，因此各大醫院的候診區往往擠滿了人。

如何能在不改變整體效益的情況下，榨出更多的經濟價值呢？美國企業便發明了所謂的VIP PASS，也就是只要付出一定的插隊費用，就可以走優先通道，不需要排隊直接享用服務。這樣說起來似乎是相當『為富人服務、損害窮人權益』的做法，可以想見的是某些整日開口閉口階級壓榨歧視的人，反對的態度會有多劇烈。

但，這些沒有能力用數理方式思考只會長篇堆砌文字恨不得一般人看不懂他在說什麼，才能彰顯自己學的東西多麼高深偉大的人，他們的意見很重要嗎？能解決實際社會的問題嗎？顯然是很困難的，因為金錢利益相關的問題，還是得回到對金錢利益思考的方法上去解決才行，再怎樣強調對弱勢的關懷，是沒有辦法解決醫生的收入低得不可思議的問題的。而插隊費，可以提供一個額外增加醫護收入的方法，不再只是一群人圍著圈圈掉書袋，最後得出的結論則是『一切都是xxx階級壓榨民眾的陰謀』或是『這都是因為資本家缺乏同理心』這種有如廢物製造廢物一樣的結論。

為了方面後面推論描述的解釋，在這邊先準備幾個簡單易懂而且容易跟現實社會符合的假設：

ㄅ、排隊時間越長，對等待看病的人而言越不『爽』。

ㄆ、排隊所造成的不爽，一個原因在於病情不明朗的不耐感，而其中一個原因是在於必須花費時間成本等待，時間滴答滴答地響，象徵金錢的流失。

ㄇ、高所得的人的時間成本較高。

ㄈ、由於排隊時間的不確定性，因此看病往往要請半天甚至一天假，因此排隊所造成的時間損失不只是損失排隊（或加上移動到醫院）的時間，而是損失半天甚至是一天。

上面四個假設並不難跟現實融合（事實上，這四個假設根本是從現實狀況觀察得來的）。而有了這四個假設，便可以得出新的看診制度，能在病患中－特別是所謂的資產階級－榨出更多錢來，提供醫護人員額外的收入，而且最重要的是，他們甚至心甘情願，毋寧說是十分樂意。下面以舉例說明整個定價機制，以方面對數學不拿手（這個理論的數學證明非常繁複）的人可以輕易理解這個機制。

有間醫院的某個科別，有嚴重的排隊問題，平均一個醫生要看30個病患，每個病患要花約10分鐘。除了順利排到前幾個看診的民眾－這邊先假設是3個－剩下病患都至少要損失半天的時間不能工作或是作別的事情，而有一半甚至會損失整天的工作時間，就算看完病剩下的時間也很難做出很有意義的運用，因為根本無法確認好下個行程能從什麼時間開始，只能揮霍掉時間。

這個時候我們在30個病患前面插入3個『優先看診名額』，在這三個名額內看完病的人，只要動作快一點，是可以繼續完成當天的計畫的－不論是工作，上學，或者是去跟小三偷情。而加入三個插隊名額實際上並不影響想看病的人，在實際報到之前所能確認的排隊損失。也就是雖然你可能速度很快排到前幾名，就算多了三個人，實際上你還是浪費了半天，而如果你動作慢，還是一樣損失了一天，由於排隊速度的不確定性，實際上你沒有辦法正確預期到自己會因此要多排隊多久，除非你排在非常前面。

但『時間就是金錢，朋友』，要插隊自然要付出代價。想要使用這三個名額，以便讓自己不會浪費半天甚至一天的人，就必須付錢給醫院才行。這個『插隊費』要怎麼定價，可以有很多方法，不論是競標制或是用精算的去計算，都有其優缺點在，在這邊我們假設加收一千元插隊費。

額外的收入將可以用來改善醫院的盈虧，只要醫護人員懂得爭取、知道這些額外收入其實來自於醫護人員的短缺，那便能相當程度用來改善醫護人員的所得水平－或者，多雇用一個護士。

只要插隊費價格定得不要太奇怪（比如十萬之類的高價），這些插隊名額便能被高度運用，而原本必須為了排隊被浪費半天甚至一整天時間的高所得階級，掏出了錢來改善了他自身的效用－他的行程可以照跑，班可以照上不會損失遠高於插隊費的錢。另一方面，乖乖排隊的一般民眾，將可以享受到更好的醫療服務，甚至可能縮短了排隊的時間。而醫院跟政府，也都省下了為了改善醫療待遇惡化的問題，可能必須付出的額外成本。這就是插隊費用可以造成三贏的現象，是的，不同所得階級間的不平等對待，反而對大家更好，甚至可以將價格訂得讓高所得階級所付出的插隊費跟他不插隊的損失之間的差距很小，而能獲得更高的收益，以便讓一般民眾能享受到更大幅度的醫療人力服務改善。

『插隊費機制（VIP PASS）讓沒有錢的人必須被插隊、被歧視，但他們的效用改善了。』

這樣的結果，恐怕不是整天把階級與剝削掛在嘴上的人，能夠預料的。

額外必須處理的問題

插隊費機制需要處理的較複雜情況，其中一個就是『民眾觀感』問題。這個問題要解決，則必須在價格機制上動手腳，並且這種插隊費機制必須被納入健保體系，成為一種有政府保證支持的機制才行。從上面的描述可以知道，醫院是有相當高的動機實施這種定價策略的，但以台灣的情況來說，有不少人雖然想要插隊，但他們更想要免費的插隊。這對於不想插隊的人而言，是相當不公平的，但這些意圖免費插隊的人中若是像台灣一樣惡質的消費者比例太高，付了錢插隊又後悔去控告醫院，或是用關係施壓退費，那麼醫院將難以建構起這樣的定價機制。

也就是台灣無法自然形成這個機制，很可能是一個典型的市場失靈問題。至於要怎麼解決，就不在這邊明說了，以免一篇短文內同時得罪所謂的左派跟右派，對某些激進的右派而言，小心眼是不比左派大的，他們不想解決問題，只是想維護自己的信仰罷了。這邊可以參考的方式是模仿日本醫院的排隊優惠－也就是不排隊的看診費用較高，排的越久，最後結帳的價格就越有折扣。不收『插隊費』造成觀感不佳，而是換個角度政府拉高基礎的看診費用，但是只要你排隊排得越久就越便宜，甚至可以設計成有一部份人可以享受比過去的單一定價看診費用還低的低價，博得更多人支持。

另一個問題是外部性內部化問題：有些人擅長排隊－或者我們應該說，他們的看病行為非常『早期預警』，一但有異狀就立刻規劃下週四要去看哪一科，因此他們本就能夠順利排到前三名。如果這樣的人比例非常高－比如說，實際上每次看病的前三名，都是這種人，那我們可以知道這三個人都是因為這樣的政策，損失了半天的時間。

而政府的功用便是在這個機制中擔任利益分配以及政策宣導的工作，說明並且確保這種插隊費機制造成他的損失半天，但是卻可以改善他們的就醫環境（包含把資金移去人力嚴重短缺的急診部門）。這又是一個難以在自由放任下形成此一機制的門檻－特別是我們知道，台灣消費者往往在這種貪小便宜的地方遠比美國人精明。

還有一些比較細節的問題，是需要更全面的處理跟討論，但對於插隊費收益的描述大致如此。

這收益很低嗎？若是插隊費能夠到達3000元的水準，一天便能夠額外增加9000元以內的收益，一個月下來足夠多請一個護士還有餘了，每個門診能夠多配一個護士，或是拿這個錢讓較多醫生進入值班輪值內，我想很多醫生都會開心許多。

但最大又難在這個討論框架內解決的問題還是在於，醫生是否能夠團結，將這些本質上來自於他們的稀少性所能額外榨取的收益，回歸到自己身上，抑或是牙一咬為了醫療的熱忱而寧願忽視自己的權益而讓那些整天只會高喊醫德最重要，卻繼續壓榨醫生的『醫界大老』自己幫自己調薪加獎金呢？

台灣的醫生，太過有熱忱，太過有醫德，太吃苦耐勞，恐怕才是台灣醫療環境惡劣的最主要原因。